【科普】治疫救人，不能迎合大众口味

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治疫救人，不能迎合大众口味  (2020-03-15 20:41:17)

作者 | 袁勇风
来源 | 量子学派

科学是个慢郎中

引 言、一个灵魂与医生的对话
  灵魂：医生，你本可以救我的。
  医生：我尽力了。
  灵魂：你没有，你用X药就可以救我。
  医生：我用了。
  灵魂：可你用得太迟了，还是我死之前求你的。
  医生：我不知道X药是否有效。
  灵魂：你管它有没有效，先给我用上再说。
  医生：可你那时症状还轻，不能随便用药。
  灵魂：我不在乎，总比现在死了好。
  医生：你不在乎，但医学在乎，我没有权利能拿你的命来试药。
  灵魂：可我现在死了。
  医生：我尽力了。
  灵魂：你没有，你用X药就可以救我。
  医生：我用了。
  灵魂：可你用得太迟了，还是我死之前求你的。
  …………
  （同上，反复循环）

  是啊，很多人站在灵魂的一边，人家都快死了，作为一个医生你应该试一试，太没有责任和担当。
  这是一个医学上的的伦理悲剧，面对一种全新恶疾，症状轻时你不敢随便用药，症状重时用药已经没救。
  用，还是不用，这是一个问题？

01、疫情前线，面临同样的难题
  对于病人而言，他们需要心理安慰。
  看到死亡人数一天天增加，每个人内心都很急燥。
  对于远离一线的大众而言，他们不想仅仅只是观望。
  很多时候，他们需要神药来获得自我慰藉，需要神医来赢得生活的勇气。
  还有一些人，他们只是需要精神亢奋，需要高于生活的玄虚故事。
  这时候，骗子就产生了，因为他们非常了解大众心理。
  很多时候，这个世界即使没有神医，普罗大众也要捏造一个出来。
  治疫救人，不能迎合大众口味
  身处疫情前线的曹彬教授，他是中日友好医院副院长，国家卫健委派到武汉的专家。
  他就面临这样的问题，领导和同行都在反复“质问”疫情药品的临床试验：“曹大夫，很多医院医生仅仅观察了几例、十几例就能看出效果来。你这里都200多例，怎么还不知道效果呢？”
  曹彬教授的回答大体如下（请认真阅读）：
  1、不能听说某药有效，就敢给病人普遍临床应用，贸然用药是很可怕的事情。
  2、工作时间长不代表有经验，经验的积累一定是建立在循证的基础上建起来的。
  3、临床的100个患者当中，真正能够拿到循证医学证据的，不超过两位数，甚至个位数。
  4、就算临床诊断能力很强，但如果没有病原学诊断，也不能成为经验。
  5、100个患者中只有1个病人有循证医学证据，那就是非常宝贵的经验。
  6、其他99个病人谈不上经验，而且有可能还把错误经验当经验，伤害下一个病人。
  7、经验的积累，一定要建立在证据的基础上，没有证据，谈什么经验？
治疫救人，不能迎合大众口味
  大众迫不及待地希望试验尽快结束临床，推出神药解除危机。心情可以理解，毕竟很多人还在重症和死亡边缘徘徊。
  然而，除了同情用药这种冒险尝试之外，科学试验不能马虎，必须得出清晰的结论，才能正式批准用药。
  一种药物的推出，关系到千万人的性命，马虎不得。这也是为什么那么多人反对中成药静脉注射的原因，药理都没有搞清楚，直接进入人的肾脏非常可怕。

02、药物测试的一般程序：
  控制变量
  这个世界从来就没有神药，所有神药都需要时间来检验。
  在这样一个时代，那些妄称有“神药”的人，基本可以肯定是不负责任的人。
  全球都在盯着呢，真有这样的神药无数医药企业早就抢着研发了。
  药物能不能进入治疗方案，要经过一套全球通用的临床测试程序。
  这套程序的核心是控制变量，才能得出药物对疾病是否有效。
  为了达到这个要求，现代医学逐渐发展出这四个基本要求：
  对照：两组病人，一组服用无毒的假药，一组服用真药。除此之外，两组病人的年龄、性别、是否有其它病症等属性最好基本一致。
  随机：从待选病人中随机挑选志愿者，不能有偏向。
  双盲：临床医生不知道自己给病人的药是真是假，病人也不知道。
  大样本：试验者数量要足够，避免孤立病例受其它因素影响统计结论，同时测试药物的副作用。
  曹彬团队的疫情药品临床试验，还引入第三方安全委员会，5名成员中3名是国外专家。这个独**员会的作用是观察后台数据，只要没有出现明显的数据离散（有效性或有毒性证明），统计专家就不会介入终止试验，曹彬团队就必须继续试验、继续吸纳志愿病人。
  对病人的定期的诊断和用药记录，也非常重要，因为这是获取病原学等循证。  
  药物到底有没有效果，是不是受到其它变量干扰，是不是自愈。
  如何发生效果，发生效果的症状和前后关系，怎样使用效果最大，毒副作用最小。
  发生效果的微观机制。
  治疫救人，不能迎合大众口味
  最后，在把药性（治疗何种疾病）、药理、毒副作用、使用方法和步骤、禁忌弄清楚之后，才会被批准。当然，遇到危急情况时，允许一部分人不经过完整和严格的程序，在知情的前提下，对病人“同情用药”。

03、试药程序的伦理尴尬：
  总得牺牲一部分人
  现代医药有一个伦理悲剧：
  我们要拯救更多人，就得牺牲一部分人。
  为了保证药品的安全性和有效性，就需要严格的测试和认证程序。但药物测试程序有两个伦理尴尬：
  病人只是小白鼠
  对照组中服用安慰剂的病人，只能做另一组服用真药的病人的对照，他们很可能被牺牲掉。服用真实药物的病人，也有可能服用后出现毒副作用。两组病人，虽然都是自愿的，但都在为试验承担风险。事实上大部分试药结果有效性很低，特效药很难找。这次中国针对2019-nCoV上马的200多个试验，绝大部分的价值只是证明某种药物无效。病人成了小白鼠，这就是医学伦理中最大的冷酷。
  能快点吗？我要死了
  试药程序需要确定药物是否有效，效果多大，如何使用才最有效。因此必须严格，而严格必然带来复杂的操作细节和时间的消耗。时间拖得越长，药物效果就越清楚。例如治疗白血病的特效药格列卫从研制到被批准上市，整个周期长达十年久。
  可有些病人在试药程序中就已经死亡，他们眼看着初步有效的药物还要经过漫长临床试验过程，而自己只能听天由命等待结果。
  针对第一个难题，只能随机划分志愿者到两个对照组，实现公平；因毒副作用产生伤害的病人，适当加以补偿。针对第二个难题，病人和医生沟通后，可以同情用药，但药物低效或有看不见的毒副作用和后遗症的风险仍然存在。
  这两种办法，并没有化解伦理困境，也不能改变这个冰冷的现实。因为困境产生的根本原因还在：医学需要时间来试验药物，而生命等待的时间那么短暂。

04、程序的收益成本模型：
  人类的自私
  从社会学的角度来看：可以认为医学程序是“多数人的自私”。
  从哲学的角度来看：可以认为医学程序是“活着的就是罪恶的”。
  这是一种无休无止的争议，甚至被认为是一种“圣母行为”。所以只从经济学上看待这个问题。程序，不管是医学程序等科学程序，还是法律程序等社会程序，都是因为它能带来额外的净收益才存在。分析程序的价值，主要有两个简单的均衡模型。
  边际是什么意思？
  每新增一微分的复杂程度，就会带来一微分的成本和收益。因为新增成本和收益在边缘处，故称为边际成本和边际收益。
  边际收益曲线为什么先上升后下降？
  随着程序越来越完善，边际收益是递增的。但是总收益的上限是百分百的完美程度，快接近完美的的时候，边际收益就会开始递减，总收益不断靠近完美程度，但永远无法达到。
  边际成本曲线为什么一直是上升，而且上升速度越来越快？
  程序越复杂，投入的人力物力财力越大，挤占其它资源的程度就越深。而且越到后面，要想达到同一个单位的收益，新增边际成本越高。
  这两条曲线交叉时，边际收益等于边际成本。这个时候，净收益（两线围成的面积）是最大的。
  总收益曲线为什么开始时跑得比总成本曲线快，后面又跑得更慢？程序会带来净余额、正价值，所以开始时总收益比总成本跑得快，但是程序不可能做到完美，总有一定限度。成本超过收益是事物总有缺陷的表现。总收益曲线和总成本曲线的交点，是程序复杂到价值微为0的程度。
  总收益和总成本曲线的斜率就是边际收益和边际成本。当斜率相等时，总收益与总成本之间的差额距离最大，净收益最大，程序达到最优。
  这是人类在进化中选择的最优生存模式。
  它是科学的，也是自私的。
  它是理性的，也是冷酷的。

05、程序是必要的恶，也是最大的善
  此次2019-nCoV防治的指导思想是：抗病毒，抗病毒……
  而人类在研究药物的指导思想是：程序，程序，程序……
  程序会带来高昂的时间成本。
  在证明某个药物有效时，很多病人已经死去了，但这个成本是需要付出的，因为不付出这个时间成本。病情再次出现后，以后不同医院、医生在救人冲动下，会把许多药物冒险、随机用在病人身上，被牺牲的病人会更多。
  程序消耗的成本其实只是初始成本，但决定效率的是总成本。
  试药程序针对一个药物只做一次实验，一旦成功或不成功，都会积累下可靠的数据和结论，避免其它医学团队重复试验。初始成本很高，却极大节约了整个医疗行业的时间消耗。
  程序用药其实是把随机冒险用药的长期高昂成本一次性集中在程序内，由于集中了大量成本，程序才能输出严格可信的结论。医学程序实际上提高了发现、发明对症的有效药和特效药的几率，提高了人类的平均寿命。
  之所以程序用药能提高几率，是因为随机冒险用药，即使撞大运碰上了有效药物，由于没有严格的分析，也会以更大概率被忽视掉。然而，即使是特效药，它的使用方法也很关键。如果没有合适的程序指引，错误的使用方法同样会让我们错过特效药。
  慢工出细活，试药程序效率更高。医学研究需要程序的独立性，不能简单迎合大众口味。
  然而，任何程序都会以时间为代价。一切美好的事物，命运都在背后标好了代价。
  屠呦呦研究对抗疟疾的青蒿素，耗时11年；
  预防结核病的卡介苗，花了13年；
  乙肝疫苗也差不多花了10年多的时间。
  程序是必要的恶，这是专业者的宿命。
  程序也是最大的善，这是精英们的结局。

06、什么程序是有效的：
  古代试药为何低效？
  有效的程序才叫程序，无效的程序那叫形式。
  现代的药物检验程序：对照随机双盲大样本。此次武汉疫情某药物检验还引入了第三方统计专家，由他们独立观察用药和不用药的样本病人治愈情况是否出现数据离散。
  现代医学根据化学分子构造的逻辑人为设计化学分子或生物蛋白，再通过药物测试，短短3百年就发现了这么多特效药、抗生素、疫苗。
  而古代试药程序是随机重复测试，没有对照，没有控制变量，没有双盲，没有用药记录，没有详细的样本统计。循证不可能，只能按照宏观体表症状辨症，绝大部分无效信息和有效的循证信息都在随机过程中耗散和消失了。
  所以漫长的时间只发现了很少特效药，如柳树枝（水杨酸）可以退烧，金鸡纳树皮（奎宁）可以治疗疟疾，砒霜刺激中风。之所以能发现这些，是因为这些药物太有效，与疾病的抵消关系十分明显，因果关系强度够高，能够压制模糊不清的其它变量的冲击。
  可这只是一种掷骰子的行为，用无数的生命去博这种概率。
  现代医学尽管在初始试验中消耗了大量成本，却产生了经得起时间考验的结论。无效信息被识别出来，循证信息被分类，按照统计关系得出6种结论：
  无效且有毒（发现了毒药）
  无效且无毒（这也是有效结论，因为它避免了无谓的重复尝试）
  单独使用无效，搭配其它药物使用后，部分有效
  部分有效、副作用
  特别有效、副作用
  特别有效、无副作用
  古代药物基本只能发现有剧毒（急性副作用）和特别有效这两种结论。

07、程序的本质：
  降低信息熵
  人是困在无知之幕中的囚徒，只能通过程序提高发现真相的概率。
  医生也是一样，只能通过程序去研究人体的病原之秘。
  程序的本质是降低信息的混乱程度，也就是信息熵。
  程序不是万能的，但没有程序是万万不能的。
  武汉疫情严重之时，很多人主张管它什么药，救人再说，这种情绪可以理解，但这种逻辑过于天真。
  药物试验在每个病人身上产生的效果是随机的、混乱的。没有严格的程序，就无法把分散在不同病人身上的信息收集起来。程序会过滤掉不合格的信息，将信息分解、重新排列组合，形成一个逻辑严谨的信息序列结构，在这个结构末端，就是药物的效果和副作用说明。
  反之，如果仅仅随机验药，药品这么多，混用这么复杂，控制变量难以完成，无效药物和自愈性过程无法区分，顶多只能发现一些表面的信息，大量病人成了许多不同药物和疗法的无效实验品。
  这也是为什么在此次疫情之中271 个临床试验中，有人发现有龙井、大豆水提物（豆浆）也进入临床治疗研究时，有专业医生愤怒不已：“你们把病人当成什么了？”
  当小白鼠可以，但不能当成毫无价值的小白鼠吧，就算要牺牲，也得有点价值。
  这样的临床，还不如直接说，我发明了一种神药：名字叫一氧化二氢，所有治好的病人都喝过它。
  因为随机验药产生的熵值很高。它会导致有部分效果的药物会淹没在混乱不清的信息里无法识别。除非撞运气碰上了特效药，效果显而易见，否则，人们将会不断重复上一代的随机试验，像一个只知道一维运动的蜗牛。
结 语、一个灵魂与医生的再次对话
  如果时间可以回滚的话，灵魂和医生还有另外一个对话版本。
  这次医生有了经验，给病人用上了X药，可最后病人还是死了，灵魂再次找上医生。
  灵魂：医生，是你害死了我。
  医生：我没有。
  灵魂：就是你用X药害死了我。
  医生：我用X药是来救你的。
  灵魂：如果你不用X药，我就不会死。
  医生：没有别的有效药，只能试一试。
  灵魂：你拿我当小白鼠。
  医生：可你不用这药的话，只怕更严重。
  灵魂：万一我熬过来了呢？
  医生：可你已经快没有生命体征了。
  灵魂：那是我自己的事，你没有权利拿我的命来试药。
  医生：我真的只是想救你。
  灵魂：医生，是你害死了我。
  医生：我没有。
  灵魂：还狡辩，就是你用X药害死了我。
  医生：我用X药是来救你的。
  …………
  （同上，反复循环）
  是啊，很多人站在灵魂的一边，没有把握就随便用药，好好的一个活人被你治死了，作为一个医生既不专业也无医德。
  作为一个医生，你该怎么办？
  
  治疫救人，不能迎合大众口味。
（End）