【时评】循证的崩溃

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循证的崩溃
原创 余向东  @棒棒医生  2020.2.14

    循证医学在中国本来就虚弱得可怜，在暴虐的新冠病毒面前，已经濒于全面崩溃。
    临床决策必须建立在当前最佳证据的基础上，这一原则被“萨妹”无情地**和唾弃。
    阿比朵尔和达芦那韦，仅仅做过体外细胞实验，就敢于宣称对新冠肺炎有效，甚至是“克星”，直接在临床广泛使用，某院士还呼吁要把它纳入国家卫健委第六版方案中去。须知，体外细胞实验到可以临床应用中间还隔着动物实验、一期二期和三期临床试验的十万八千里，这个漫长的过程会淘汰至少99%的所谓“有效”。如果体外实验有效就算有效的话，那么，一夜之间发明一万种有效药物有何难哉？
    奥司他韦，本是治疗流感的“特效”药物，它的效果也不过是起病24小时内服用可以缩短病程减轻症状（不超过40%）而已。关键是，这个药是针对流感病毒神经络氨酸酶立体结构而在分子水平进行精准设计的，它怎么可能会对新冠病毒也有效呢？但是，武汉前线国内顶级医院大力应用后，已经在基层全面开花，即使国家方案不推荐也无济于事。
    抗菌药物对病毒性肺炎的治疗无效是绝对的国际共识和医学常识，五个版本的国家方案里也一再强调要“避免盲目和不恰当使用”，但是，怎敌得住顶级医院的先锋示范呢？现在的基层医院，早已不仅仅用于重型危重型合并细菌感染者，而是同时用于几乎所有的轻型和普通型，名之曰“预防”。国家开展“抗菌药物专项整治”活动“十年辛苦不寻常”的成果，在这次疫情中被碾压得体无完肤。
    大剂量维生素C抗自由基，这一疗法据说来自美国一位华裔专家。然而，这个专家很快就被挖出专业和病毒以及传染病没有关系，发表的几十篇论文不但和病毒无关，连一作和通讯作者都不是，这样的人说的话不但在大众中疯传，专业医生们也狐疑不定或者坚信不疑地直接临床试用了。没有任何临床证据和理论依据的疗法可以凭着传闻就直接大量用于临床，循证精神荡然无存。
    康复患者血浆疗法是最新的“特效疗法”，已经由官方正式推荐应用。但是，它仅仅来自武汉区区10例重症病人的观察，没有对照，没有入组的标准说明，也没有可信的终点指标，这种“疗效”在循证医学里连最低级别的证据都算不上。如果搜索以往的证据则可以看到，在埃博拉和流感等疾病的多个国际大型研究中，血浆疗法早已经被否定。而理论上，血浆疗法如果有效，是基于康复者血液中的抗体，是特异作用于病毒的，那么，只有早期轻型时应用才会有效果。等到危重时，病毒已经不是问题，抗体对付不了严重的炎症反应。此外，血液的安全性和可及性也很难保证。这一种既往被证明无效的安全风险高的疗法首先需要进行严谨设计的临床研究，确保受试者的安全，然后才能宣称“有效”，然后才能推荐用于临床。不幸，所有的流程都被“特事特办”了。
    纷纷你方唱罢我登场，我只看到一个药还在坚持着循证的信念，那就是瑞德西韦。这个药在国外个案已经显示了“特效”，之前也通过了体外实验、动物实验、一期和二期临床试验，证明是安全的，但它仍然不敢宣称对新冠肺炎是“有效”的，非要等到四月份揭盲以后才敢下结论。它为什么不敢？因为这是现代药物不可逾越的雷池！如果可以随意逾越的话，现代医学的大厦瞬间就崩溃了！
    当然，更多的中药，1号2号直到N号，需另当别论，它们过于博大精深，浅薄的循证对它们是没有约束力的。
    继续崩溃到哪里才是尽头呢？我不知道，我希望至少在悬崖的边上能止住。

（2020.02.15）

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无证可循就只有等死吗
原创 余向东 @棒棒医生
  《循证的崩溃》一文引起百万关注，颇出乎我的意料；接着被秒删，倒在意料之中。
  许多人质问我，既然这药也不行，那药也不行，you can you up，你倒是给个方案啊！不然，难道没有证据就必须等死吗？
  是啊，无证可循就只有等死吗？这是必须回答的一个问题。
当然不是只有等死。虽然新冠状病毒对人类是一个全新的病毒，但是，现代医学业已积累的科学证据的宝库怎么可能是空白呢？你难道以为现代医学是赤膊上阵的吗？
  我们还是从抗菌药物说起吧。现状毋庸讳言，从一开始的武汉协和方案起，抗菌药物就堂而皇之不加区别地大量用于新冠肺炎的轻症和重症。那么，这是否属于无证可循下的不得已呢？
  不是的，这是典型的有证不循！
  新冠肺炎既然确定是病毒性肺炎，则抗菌药物对其无效，这有无数的证据，无可辩解。
  只好辩解说是为了预防细菌感染。但病毒性肺炎并不需要预防性使用抗菌药物，这个是有证据的。在国家颁布的2015版《抗菌药物使用指导原则》中，对非手术疾病预防用抗菌药物作了明确的规定，病毒性疾病如普通感冒、麻疹、水痘等，均不是适应证。预防细菌感染只能针对一两种可能的特定细菌，而无法针对所有的细菌进行预防。比如，风湿热需要针对溶血性链球菌用青霉素进行预防。但是，病毒性肺炎你想预防什么细菌？难道想预防所有的细菌？我们看到，即使在方舱医院的轻型病人，也往往用两三种抗菌药物，看来确实是雄心勃勃要预防所有的细菌。
  国家五版方案中，也一再强调“避免盲目和不恰当使用抗菌药物”，何谓“盲目”？何谓“不恰当”？轻型和普通型用抗菌药物预防细菌感染就是“盲目”，没有细菌感染的依据而用就是“不恰当”。
  所有这些用法都是典型的抗菌药物滥用，而不是无证可循。有人统计一下新冠肺炎中抗菌药物的使用率、联合用药比例、抗菌药物使用强度等指标吗？我相信，一定是惊人的高。在国家近十年的“抗菌药物专项整治”活动中，这些滥用都是严厉打击的对象，新冠肺炎难道拥有滥用抗菌药物的豁免权吗？
  好吧，说抗菌药物滥用我们还好理解，大家都知道那是不好的东西。抗病毒药物如何呢？
  这是一个新病毒，确实没有任何证据表明任何药物对它有效。在这种情况下，试用可能有效的药物是容易接受的，那叫“同情用药”。但是，“同情用药”也是有道理可讲的，讲道理的“同情”也是循证，只不过证据强度比较弱而已。瑞德西韦就是这样被选上的，因为它之前通过了二期临床试验，至少证明是安全的；而在动物实验中，证明它对MERS-COV病毒有有限的疗效。虽然这离对新冠肺炎有效还有十万八千里，但它毕竟是距离最近的，其他的药还在体外细胞实验阶段呢。所以，基于同情用药原则，还是试用了它，结果显示了“奇效”。这种个案的“奇效”在现代医学的笼子中没有被放大成“神药”，而是走进了严格设计的三期临床试验的艰难之路。
  疫情这么严峻，为什么不直接大量生产直接使用呢？那是因为，现代医学已经深刻理解，个案的“有效”是非常靠不住的，而药物的不良反应则是需要高度警惕的。如果轻易大量使用，它可能不仅不能救人，反而带来不可挽回的灾难。这种灾难可能大于新冠肺炎本身，药物史上有很多惨痛的教训，比如反应停和海豹肢畸形。
  有人说，就算这样，我还是要用，死马当做活马医，总胜于等死吧。所以，有瑞德西韦固然好，没有的话用点阿比朵尔和达芦那韦也好，没有的话用点干扰素也好，再没有用点利巴韦林也行啊。
  但是，但是，但是，你为什么认为得了这个病不用药就是等死呢？你为什么就不接受这个病的绝大多数（轻型普通型）其实不用药也可以自愈呢？事实就是，新冠肺炎的痊愈不是靠药物的治愈，而是靠你自己身体免疫系统发挥作用的自愈。目前声称某种药物治愈新冠肺炎的全是贪天之功而已。
  如果这些药物就像糖果一样，那试试也无妨，说不定试出一个开心果来呢。但你要切记，它们并不是糖果，而是药物，是药三分毒，也许七分毒，是不可以乱试的！我们已经在临床上观察到克立兹导致的腹泻和严重肝损害，而它能否抗新冠病毒却是完全未知的，冒这种无谓的风险划得来吗？
  如此说，就不用治疗吗？那要医生何用？
  也不是这么个说法，因为并不是非要药物才叫治疗。
  吸氧、休息、营养、安慰、正确知识的宣教、不滥用药、监测、隔离，这些都是现代医学“治疗”的内容。这些治疗的作用远远大于无证据的所谓抗病毒的药物。百年前伍连德消灭死亡率近100%肺鼠疫时，靠的不是抗菌药物，而是消毒隔离切断传播途径。以为只有药物才能对付瘟疫，那完全是错觉。
  有很多病是不需要吃药的，比如普通感冒，休息喝水就可以了。新冠肺炎的轻型就像感冒，也不需要吃药（不管中药还是西药），居家隔离观察就可以了。如果运气不好，得了重型，那就靠现代重症医学的生命支持技术了。新冠肺炎的治疗其实就是这么简单。
  相信我，如果是轻症，不要怕无药可用；你需要怕的，恰恰是滥用药啊！
  因为没有特效药物，所以才有无数声称有效的药物。
  不是非要用药物才叫治疗，更不是所有的病都需要药物。
  无证可循并非真的无证可循，它其实是不会循证的借口而已。
  
  所有那些无证据而滥用的药物我就不一一点名了，这样看这篇能不能活得久一点。